보험가입시 고지의무 사항에 대한 주의사항; 꼭 알고 보험가입하자.

보험가입시 고지의무 사항에 대한 주의사항; 꼭 알고 보험가입하자.

 

 

 

 

 

 



최근 3년 6개월간(2017.1.1.~2020.6.30.) 한국소비자원(원장 이희숙)에 접수된 보험가입자의 고지의무 관련 피해구제 신청은 총 195건*으로 매년 증가하는 추세입니다. 특히, 올해 상반기에는 35건이 접수되어 전년 동기(28건) 대비 25.0% 증가했습니다.

* 피해구제 신청 건수 : (2017년) 51건 → (2018년) 54건 → (2019년) 55건 → (2020년 6월) 35건

 

 

 

보험 가입시 과거에 진료했던 사항이나, 질병 등을 미리 고지 하지 않았다는 이유로 보험사가 보험지급을 거절하는 경우가 늘어나고 있어요. 

해당 글을 꼭 읽어보시고 주의할 사항에 대해 미리 숙지하시고 보험에 가입하셔야 합니다. 


보험가입자의 고지의무 관련하여 피해 구제 신청 195건을 분석한 결과, 다음과 같이 나타났습니다.

 

사례 유형 세부내용
의도하지 않은 고지의무 불이행 기억하지 못해 알리지 않은 경우
단순 진료로 생각해 알리지 않은 경우
질문이 불명확해 알리지 않은 경우 등

보험설계사의 고지의무 이행 방해 보험설계사가 고지할 기회를 주지 않은 경우
부실고지를 권유한 경우 등
보험사고와 인과관계 부족 고지의무 불이행이 보험사고에 영향을 미치지 않은 경우
기타 보험사의 무리한 조사에 대한 불만 등

 

 

▣ 고지의무 불이행으로 지급 거절된 보험금은 ‘평균 2,480만 원’

 

 

보험사가 보험가입자의 고지의무 불이행을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 2,480만 원이었으며, 최고액은 3억 원에 달했다. 금액대별로는 `1,000만 원 ~ 3,000만 원 미만'이 33.6%(46건)로 가장 많았고, `100만 원 ~ 1,000만 원 미만' 24.8%(34건), ‘100만 원 미만’ 17.5%(24건) 등의 순이었습니다.

 

한편, 보험가입자의 고지의무 관련해서 피해구제 신청 195건 중 당사자 간의 합의가 이루어진 건은 26.7%(52)에 불과했습니다. 

 

▣ 보험을 가입할 때에는 경미한 사항이라도 반드시 기재하세요!


따라서 보험을 가입할 때에는 청약서에 경미한 사항이라도 반드시 기재하는 것이 필요하고 보험사에 알리는 것이 중요합니다.
'전동휠' 등 개인형 이동장치를 상시 사용하시는 경우에도 보험사에게 알려야 하며
'간편심사보험'도 일반보험과 동일하게 고지의무사항을 알리는 것이 필요합니다.

 

 

▣  상법에 의한 고지의무 불이행시에 불이익 사항

  1. 보험가입자의 고지의무란?

보험가입자가 보험계약을 체결 할 때 자신의 건강상태, 직업, 운전 여부 등 계약 체결 및 계약 조건에 영향을 미칠 수 있는 중요한 사항을 보험사에 사실 대로 알려야 할 의무(통상 청약서에 포함된 질문표에 기재)

 

소비자가 보험 가입 시 보험사에 알려야 할 내용을 고지하지 않았을 경우에는 「상법」 제651조 및 제655조에 따라 보험사가 보험계약을 해지할 수 있고, 원칙적으로 보험금 지급 책임도 없다고 나와있습니다.

 

  2. 소비자가 보험사에 고지해야 할 내용

 

「보험업감독규정」표준사업방법서상 소비자가 보험사에 고지해야 할 내용은 16개 항목으로, 보험사는 보험상품의 특성에 따라 금융감독원 신고를 거쳐 추가·변경할 수 있습니다.

 

▼ [보험업감독규정 표준사업방법서상 질문항목]

 

현재 및 과거의 질병
(6개 항목)
1. 최근 3개월 이내 질병 진단, 의심소견, 치료, 입원, 수술 투약 받은 사실 여부
2. 최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사(재검사) 받은 사실 여부
3. 최근 5년 이내 입원, 수술, 7일 이상 치료, 30일 이상 투약 받은 사실 여부
외부 환경
(10개 항목)
1. 직업, 운전 여부 및 차종
2. 개인형 이동장치(전동킥보드, 전동휠 등) 상시 사용 여부
3. 스쿠버다이빙, 암벽등반, 제트스키, 래프팅 등 위험한 취미 반복 활동 여부

 

 

3. 고지의무 불이행시 불이익 사항


∎「상법」 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지)

보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1개월 내, 약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.



∎「상법」 제655조(계약해지와 보험금청구권)

보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.

즉 

 

▣ 주요  보험계약지 고지의무 불이행 소비자피해 사례 보기

 

사례1.  청약서 질문이 명확하지 않아 고지하지 않은 경우 

 

 한**씨는 2018년 7월 A보험사와 간편가입 실손의료비보장보험 계약을 체결했습니다.  2020년 4월 병원치료 후 보험금을 청구하자 A보험사는 보험 가입 전 베체트병으로 약물처방 받은 사실을 문제 삼아 고지의무 불이행으로 계약을 해지했습니다.

 한**씨는 보험 가입 시 청약서 질문에 ‘단순 처방을 위한 병원 진료는 고지 대상에 포함되지 않음’이라고 기재되어 있어 이를 고지하지 않았는데, 일방적으로 계약을 해지한 것은 부당하다고 주장하고 있는 상황입니다.

 

사례2. 보험설계사가 고지의무 이행을 방해한 경우

 

 차**씨는 2019년 2월 B보험사의 실손의료비보장보험 계약을 체결함.

차**씨는 2014년부터 ‘전신성 홍반성 루프스 질환’으로 약물치료를 받아왔으나 보험설계사의 권유로 치료 사실을 B보험사에 고지하지 않음.

2019년 4월 보험금을 청구하자 B보험사는 ‘전신성 홍반성 루프스 질환’ 치료 사실을 문제 삼아 보험금 지급을 거절함. 차**씨는 보험설계사의 권유에 의해 이를 고지하지 않은 것이므로 보험금 지급을 요구함.

 

사례 3. 고지의무 불이행과 보험사고간에 인과관계가 없는 경우

 

∎ 이**씨는 2016년 9월 C보험사의 종신보험에 가입함.

∎ 2016년 12월 이**씨는 뇌경색이 발병하여 치료를 받던 중 2017년 4월 사망함.

∎ 이**씨의 배우자가 사망보험금을 청구하자 C보험사는 이**씨가 보험 가입 전 당뇨병 치료 사실을 고지하지 않았고, 당뇨병과 뇌경색은 인과관계가 있다고 주장하며 고지의무 불이행을 이유로 보험금 지급을 거절함.

∎ 이**씨의 배우자는 당뇨병과 뇌경색은 인과관계가 없으므로 사망보험금 지급을 요구함.

 

 

▣ 보험가입시 고지의무 사항에 대한 주의사항

 

1. 보험 가입 시 고지의무 사항은 청약서 질문표에 직접 작성합니다.

 

 과거 및 현재 질병, 운전 여부 등 보험 가입 시 고지의무 사항은 보험설계사에게 알리는 것으로 의무를 다했다고 볼 수 없으므로, 본인이 직접 청약서 질문표에 상세 내용을 기재한다.

 

2. 경미한 진료사항이라도 보험사에 알리는 것이 좋다.

 

 소비자는 단순 진료로 생각해 보험사에 알리지 않았지만 병원기록에 단순 진료가 아닌 것으로 기재되어 있다면, 의도치 않은 불이익을 받을 수 있다. 따라서 경미한 진료사항이라도 스스로 판단하지 말고 가급적 보험사에 알리는 것이 좋다.

 

3. 전동휠 등 개인형 이동장치를 상시 사용하는 경우 이를 반드시 보험사에 알려야 한다.

 

 최근 전동휠이 이륜차 또는 원동기장치자전거에 해당한다는 대법원 판결에 따라, 「보험업감독규정」표준사업방법서 질문표에 전동휠, 전동킥보드 등 개인형 이동장치 사용 여부에 관한 질문이 추가됐다. 따라서 전동휠이나 전동킥보드 등 개인형 이동장치를 상시 사용하고 있다면 반드시 보험사에 알려야 한다.

 

4. ‘간편심사보험’ 의 경우도 고지의무는 일반보험과 동일하다.

 

 주로 유병자나고령자가 가입 대상인 ‘간편심사보험’은 ‘묻지도 따지지도 않는 보험’으로 오해해 고지의무 사항을 알리지 않는 경우가 많다. 그러나 고지의무를 불이행하면 일반 보험과 동일하게 불이익이 발생하므로 주의가 필요하다.

* 간편심사보험 : 보험료가 상대적으로 높은 대신 유병자나 고령자도 쉽게 가입 할 수 있도록 청약서 질문 등 가입심사를 간소화한 보험

 

 

▣ 「보험업감독규정」생명보험 표준사업방법서상 질문표

현재 및 과거의 질병

 

1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

 

1) 질병확정진단

2) 질병의심소견

3) 치료

4) 입원

5) 수술(제왕절개포함)

6) 투약

 

2. 최근 3개월 이내에 마약을 사용하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제 (흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있습니까? (예, 아니오)

 

※ 혈압강하제란 혈압을 내리게 하는 의약품을 말합니다.
※ 각성제란 신경계를 흥분시켜 잠이 오는 것을 억제하는 의약품을 말합니다.

 

3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

 

4. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료 행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오) 1) 입원 2) 수술(제왕절개포함) 3) 계속하여 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약

 

※ 여기서 “계속하여”란 같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다.

 

 

5. 최근 5년 이내에 아래 10대질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (예, 아니오)

1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) 수술 5) 투약

< 10대질병 > ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균
※ 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다. ※ 투약이란 의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 합니다.

※ 1번~5번까지 “예”인 경우 병명, 치료기간, 치료내용, 치료병원, 재발경험, 완치여부를 기재하여 주십시오.

 

6. (여성의 경우) 현재 임신중입니까? (예, 아니오) (“예”인 경우 개월)

 

7. < 10대질병 > ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균 - 10

 

- 8. <삭제, 2018.7.10.> <삭제, 2018.7.10.> 외부 환경

 

9. 귀하의 직업은 무엇입니까?

1) 근무처 2) 근무지역 3) 업종 4)취급하는 업무(구체적으로 기재하여 주십시오)

 

10-1. 현재 운전을 하고 있습니까? (예, 아니오)

10-2. “예”인 경우 운전 차종 ( , )

 

1)승용차(영업용) 2)승용차(자가용) 3)승합차(영업용) 4)승합차(자가용) 5)화물차(영업용) 6)화물차(자가용) 7)오토바이(50cc 미만 포함)(영업용) 8)오토바이(50cc 미만 포함)(자가용) 9)건설기계 10)농기계 11)기타( )

※ 기타에 해당하는 경우 차종을 구체적으로 기재하고, 둘 이상의 차량을 운전 하거나 하나의 차량을 둘 이상의 목적으로 사용하는 경우 해당되는 사항을 모두 기재하십시오.

 

10-3. 개인형 이동장치(전동킥보드, 전동휠 등을 포함하며 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 사용하십니까?(예, 아니오)

※ 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하는 경우 기재 <신설 2020.7.31.>

 

 11. 최근 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 관련 자격증을 가지고 있습니까? (예, 아니오) (빈도 : 년간/월간 회) (자격증 명칭: )

1)스쿠버다이빙 2)행글라이딩, 패러글라이딩 3)스카이다이빙 4)수상스키 5)자동차, 오토바이 경주 6)번지점프 7)빙벽, 암벽등반 8)제트스키 9)래프팅

 

12. 부업 또는 겸업, 계절적으로 종사하는 업무가 있습니까? (예, 아니오) (“예”인 경우 자세히 기술하여 주십시오)

 

13. 향후 3개월 이내에 다음과 같은 해외위험지역으로 출국할 예정이 있습니까? (예, 아니오) (“예”인 경우 기간 : 지역 : 목적 : )

 

14. 월소득(계약자 기준) 월소득 - 월평균( )만원

 

15. 음주 : 음주횟수(주 회), 음주량(소주 기준 1회 병)

 

16. 흡연 : 현재 흡연여부(예, 아니오), 흡연량(1일 개피), 흡연기간(현재 부터 과거 년간)

 

17. 체격 : 키( )㎝, 몸무게( )㎏

 

18. 다른 보험회사(우체국보험 및 각종 공제계약 판매사 포함)에 생명보험, 손해보험, 제3보험 또는 각종 공제계약을 가입하고 있습니까?

 

보험설계사는 계약전 알릴의무

* 사항에 대한 수령권한이 없으므로 과거의 진단 또는 치료 사실 등 중요한 내용을 구두*로만 알릴 경우 계약전 알릴의무를 이행한 것으로 인정되지 않아 향후 계약이 해지* 되거나 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

* 보험계약자가 직접 기재하여야 하는 문구 보험계약자 OOO는 보험설계사 OOO로부터 계약전 알릴의무 위반시의 효과(계약해지, 보장제한, 보험금 미지급 등)에 대해 설명을 들었으며, 계약전 알릴의무 사항에 대해 청약서에 사실대로 기재하였음을 확인합니다. <신설 2018.7.10.>

 

 

보험금을 한 두해 납입하는 것도 아니고, 납입기간이 긴 만큼 보험가입에 신중을 기해야 합니다.

보험료를 냈는데 보험금을 제때 받지 못하면 너무 억울하니깐요ㅠㅠ

이 포스팅을 쓰면서 저도 보험계약시 고시의무사항에 대해 알게 되었어요.

여러분들도 꼭 도움이 되었으면 좋겠습니다

 

 

 

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참고자료:한국소비자원

 

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